日前，中國人壽再保險有限責任公司發布《中國惠民保業務發展與展望系列研究報告——2022年惠民保可持續發展趨勢洞察》。中再壽險作為“惠民保”業務再保險人，以多省份“惠民保”歷年來積累的數據和案例進行梳理分析，對該類產品進一步健康可持續發展進行深入思考，提出發展建議。

　　“惠民保”是城市定制型商業醫療保險的簡稱，最早于2015年在深圳萌發。2020年，國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的通知》，指出要加強建設多層次醫療保障體系。在此背景下，“惠民保”自2020年開始快速發展，成為各城市商業醫療保險與基本醫療保險銜接的重要參與者。

　　參保率持續提升

　　2021年6月，中國銀保監會發布《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》，從強化依法合規、壓實主體責任、明確監管要求、加強行業自律等方面對“惠民保”業務進行規范。

　　截至2021年底，已有27個省份推出了200余款“惠民保”產品，參保總人次達1.4億，保費總收入已突破140億元。其中僅2021年上市的“惠民保”產品就達94款，累計參保人數10117萬人，較2020年參保人數增長152%。與此同時，“惠民保”參保率持續提升。2021年上市的項目參保率為9.1%，較2020年整體4.2%的參保率提高了4.9個百分點。

　　中再壽險相關研究人士表示，短期來看，“惠民保”分流了一部分健康險業務市場份額，但在保險公眾教育宣傳方面起到了積極作用，隨著“惠民保”在三四線城市下沉，公眾對商業健康險的參保意愿不斷提升。長期來看，“惠民保”升級使得百萬醫療險開始重新思考定位，對商業健康險迭代也有積極意義。

　　在此前舉行的國新辦新聞發布會上，銀保監會政策研究局負責人葉燕斐表示，這類產品拓展了醫療保障體系的廣度和深度，降低了因病致貧、因病返貧的風險，在減輕政府負擔的同時，也為保險行業發揮專業優勢提供了機遇、平臺，是商業健康保險服務對民生保障的一種新的探索。為構建以基本醫保和城鄉居民大病保險為主體、商業保險為補充、醫療救助為托底的多層次醫療保險體系增添了新的內容。

　　隨著參保人數和保費規模快速增長，“惠民保”的社會影響力和關注度在不斷增強。由于投保手續多在線上完成，多地的“惠民保”一度成為當地的“網紅”。不少保險公司在產品設計上也下足了功夫，特別是近一兩年推出的產品差異化較為明顯，越來越符合城市的不同人口結構、就醫習慣，進而為被保險人提供不同的醫療保障和有針對性的健康管理服務。

　　6月初，內蒙古自治區包頭市“鹿城保”發布。記者在采訪中了解到，中再壽險惠民保專項工作組在鹿城保開發設計中體現了兩項創新：一是因城施策，提供了多達62種的腫瘤及罕見病高額藥品保障，其中包含兩種CAR-T藥品和25種國外特藥，考慮到包頭居民在大病治療中的異地就醫習慣，盡最大的努力讓產品設計更貼合參保群眾的就醫用藥需求。二是幫扶貧困人群。中再壽險對城鄉特困人員、城鄉低保對象、農村牧區易返貧致貧人口的參保提供支持，減輕困難對象的醫療負擔，防范因病返貧、致貧，鞏固脫貧攻堅成果。

　　商業健康險有力補充

　　在“惠民保”發展初期，最吸引公眾關注的莫過于價格。絕大多數城市的“惠民保”價格在幾十元到幾百元不等。129元、99元、79元……低價格在一定程度上提高了參保率，但從長遠來看，一味地壓低價格不僅影響產品的賠付率和可持續性，更會影響到投保人的理賠體驗。

　　在迭代升級的產品中，依據被保險人不同風險敞口保障分層的趨勢逐漸顯露。以重慶“渝快保”為例，有普惠版和升級版兩種，其中升級版相較于普惠版，新發病人報銷比例由55%增加至80%、既往癥病人報銷比例由10%提高到30%，并且新增了腫瘤特藥和罕見病特藥，價格也相應由每年69元提高至169元。

　　值得一提的是，幾乎所有的“惠民保”產品都為老年人和帶病體提供了亟需的保障責任。從這個意義上看，“惠民保”有效突破了傳統商業保險“保健康人”的承保理念，實現從“保健康人”到“保人健康”的有益嘗試。通過對已有產品條款的梳理可以發現，“惠民保”突破了老年客戶承保不足的瓶頸，對60歲以上老年人群的覆蓋程度超過10%，實現了對老年人群醫療保障的擴充，也是對商業健康保險的有力補充。

　　與此同時，“惠民保”在承保環節涵蓋了重大疾病人群。例如，2021年北京普惠健康保上線，對既往癥患者在保障上實現了可保可賠。來自北京銀保監局的數據顯示，北京普惠健康保2022年度總承保人數307.34 萬人。截至6月30日，提供增值服務1015人次，賠付521件。其中，醫保外責任463件，特藥責任58件。同時，北京普惠保動態調整特藥保障范圍，不斷優化保障水平，于3月28日在原有25種國內特藥和75種海外藥品責任基礎上，增加9款北京地產特藥和3款海外特藥，進一步降低患者非住院治療的高額藥品費用負擔。

　　記者在采訪中了解到，在特藥保障幾乎成為標配的同時，一些新的治療方法也通過“惠民保”渠道逐漸引入治療，讓更多患者有機會使用更前沿的創新療法。例如，在“滬惠保”被保險人中，一位29歲被保險人確診患腦惡性腫瘤，申請使用特定高額藥械愛普盾(用于腫瘤電場治療的新型抗癌療法)，一個月需花費13萬元，通過“滬惠保”每月可獲賠9萬多元。

　　中再壽險的《報告》提出，“惠民保”從一出現就體現了與醫療服務更緊密的銜接，未來如何圍繞公立醫院打造更有感知的服務以提升客戶黏性，通過全流程全周期的健康管理降低大病發生或者進展，進而減少賠付支出將成為“惠民保”升級的重要方向。

　　聚焦可持續發展

　　7月1日，2022年度上海市“滬惠保”保障正式生效。新版“滬惠保”新增多種醫保范圍外的國內特藥，延續“低門檻、高保障、廣覆蓋”的產品特性，保障責任相比首年產品實現了“兩增一擴”，投保人數已經突破500萬人。

　　截至6月15日，“滬惠保”理賠共服務17.5萬人次，平均結案率98%，平均結案時間2.4個工作日。截至6月27日，“滬惠保”累計賠付金額達7億元，賠付率超過80%。

　　值得一提的是，2022年“滬惠保”首次開放新市民參保，在上海部分大型企業(試點物流配送、外賣快遞等保供平臺企業)工作并參加當地基本醫療保險的務工人群也可參保。無獨有偶，廣州“穗康保”“杭州市民保2022”也將參保人群擴展至新市民群體。業內人士認為，這既擴大了“惠民保”的參保人群，又改善了“風險池”人群分布，還增強了產品的普惠性，可謂一舉多得。

　　《報告》建議，“惠民保”的可持續發展應該從以下三個方面著力：一是保障籌資可持續性，主要通過產品合理定價、多維度提升客戶體驗、爭取政府參與開放醫保個賬、專業化的城市營銷策略提升老百姓商保意識等方面提升參保率。二是強化支付可持續性，主要從自費保障責任的精細化設計劃定賠付范圍，探索產業融合創新支付模式降低賠付成本等提升基金支付效率。三是實現醫保局、監管機構、保險機構等多主體間的數據互通互聯，提升惠民保產品創新、精準定價、規范高效運營能力。

　　還是以2022版“滬惠保”為例，保費由去年的115元/年調整為129元/年。保費微調主要是考慮到賠付壓力、費用增長和責任拓展三方面原因，其保障責任也進行了同步升級。多位業內人士認為，“惠民保”終究是商業保險，在惠民之余也有成本和可持續的考量，而且體現了對“好事辦好、更要辦久”理念的遵循。

　　《報告》認為“惠民保”持續經營要關注四方面風險：一是均一保費難題——年齡結構偏差風險。對于自愿參加、商業化運作的“惠民保”，如果整體參保年齡出現偏差，可能導致總保費不足以覆蓋賠款而引發虧損。二是患者保障難題——帶病體認定偏差風險。與納入高年齡人群類似的是，既往癥人群占比較難確定，實際承保與假設偏差較大，由此產生的經營風險更大。三是賠付預估難題——長尾和長期理賠風險。目前大部分產品的披露賠付數據并非為終極賠付率，隨著時間進度的加深，賠付率可能呈現惡化趨勢。四是保費維穩難題——參保死亡螺旋風險。當參保率足夠高，可以分攤既往癥人群醫療成本的健康人群足夠多時，“惠民保”低保費高杠桿的邏輯才能成立，如果未來沒有強政策持續刺激，參保率是否能維持高位值得商榷。

　　葉燕斐表示，銀保監會將繼續支持商業保險機構通過多樣化的產品服務滿足人民群眾多層次、個性化的健康保障需求，嚴格督促保險機構科學制定保障方案，科學測定費率水平，加強業務回溯，發揮自身業務和專業優勢，確保惠民、可持續。同時也持續關注各地項目和經營情況，強化科學審慎、依法合規，加強監管，對盲目搶占市場、擾亂市場秩序、損害消費者權益的行為采取堅決的監管措施。

　　于 泳