湖南安化，走進(jìn)不同的醫(yī)院，當(dāng)問(wèn)及院內(nèi)最年輕的科室，得到的答案大多是統(tǒng)一的“基金監(jiān)管科”。

　　為確保醫(yī)保基金安全，安化縣醫(yī)療保障局以完善監(jiān)管制度為抓手，提高醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管水平為目的，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置基金監(jiān)管科室，明確基金監(jiān)管專(zhuān)員，常態(tài)開(kāi)展醫(yī)保基金違法違規(guī)自查自糾工作。

　　守牢醫(yī)保“錢(qián)袋子”，護(hù)好群眾“看病錢(qián)”。基金監(jiān)管科室成立以來(lái)，安化縣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為愈加規(guī)范，醫(yī)保資金使用更加合理，讓醫(yī)療保障這張民生網(wǎng)織得愈加緊密、牢靠。

　　新科室定下新職責(zé)

　　“認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，按照醫(yī)院醫(yī)保科、醫(yī)保監(jiān)管科的工作要求，指導(dǎo)本科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)參保患者進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳，執(zhí)行季岑醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定，上傳下達(dá)醫(yī)保政策及有關(guān)醫(yī)保文件。”安化縣中醫(yī)醫(yī)院基金監(jiān)管科，科長(zhǎng)譚奕芳正給科室里的新同事講解醫(yī)保監(jiān)管專(zhuān)員的工作職責(zé)。

　　職責(zé)雖只有6條，一張A4紙都還有空白，但譚奕芳清楚其中的艱辛。

　　2021年初，安化縣醫(yī)療保障局在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推出基金監(jiān)管制度，3月2日，安化縣中醫(yī)醫(yī)院便率先成立基金監(jiān)管科，譚奕芳便是“創(chuàng)科元老”。

　　“基金監(jiān)管科成立后，但并沒(méi)有現(xiàn)成的醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管方面的制度。”面對(duì)只有自己一人的科室，譚奕芳只能獨(dú)自探索。

　　“一個(gè)人的力量是有限的，只有站在巨人肩上，才能看到更遠(yuǎn)的未來(lái)。”隨后，譚奕芳多次前往安化縣醫(yī)療保障局請(qǐng)教學(xué)習(xí)，期待取得科室發(fā)展的“真經(jīng)”。

　　安化縣醫(yī)保局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金監(jiān)管專(zhuān)員開(kāi)展基金監(jiān)管培訓(xùn)工作；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金監(jiān)管專(zhuān)員對(duì)在院病歷進(jìn)行開(kāi)展常態(tài)化檢查，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)問(wèn)題及時(shí)予以退費(fèi)和糾正；醫(yī)院基金監(jiān)管科在病歷歸檔前開(kāi)展抽查檢查，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)問(wèn)題隨時(shí)報(bào)告縣醫(yī)保局，同時(shí)將違規(guī)醫(yī)保基金主動(dòng)退回基金專(zhuān)戶(hù)，并對(duì)相關(guān)人員予以?xún)?nèi)部處理……

　　在安化縣醫(yī)保局基金監(jiān)管股、醫(yī)療保障稽核中心的指導(dǎo)下，譚奕芳進(jìn)一步理清思路，明確方向。參照醫(yī)療保障局的相關(guān)政策與職責(zé)，安化縣中醫(yī)醫(yī)院先后建立基金監(jiān)管科的工作制度與工作職責(zé)。

　　安化縣中醫(yī)醫(yī)院先行先效，安化縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都接連出臺(tái)行之有效的工作制度。醫(yī)保基金管理的方向，也逐漸明晰。

　　新伙伴增添新動(dòng)力

　　安化縣人民醫(yī)院，基金監(jiān)管科內(nèi)，人數(shù)寥寥，本以為這便是科室的全部力量，科長(zhǎng)肖新海自豪地說(shuō)：“我們的基金監(jiān)管專(zhuān)員遠(yuǎn)不止這些。”

　　“基金監(jiān)管科剛成立時(shí)，在最初階段的督查，為科室單獨(dú)行動(dòng)，所以人手不多。”認(rèn)識(shí)到單打獨(dú)斗局限性的肖新海，也開(kāi)始新的思考。“這樣即浪費(fèi)了時(shí)間，也沒(méi)有取得滿(mǎn)意的工作效果。”

　　通過(guò)不斷的調(diào)整思路，尤其是在建設(shè)基金監(jiān)管專(zhuān)員體系的過(guò)程中，肖新海認(rèn)識(shí)到基金監(jiān)管科工作的深入開(kāi)展，離不開(kāi)狠抓醫(yī)療十八項(xiàng)核心制度的落實(shí)。“必須要相關(guān)職能部門(mén)互相配合，從各個(gè)不同的工作方向同時(shí)發(fā)力，產(chǎn)生一種全方位的氛圍，才能將醫(yī)保監(jiān)管工作做實(shí)做強(qiáng)。”

　　“參照醫(yī)院醫(yī)療安全管理體系，建立醫(yī)保監(jiān)管專(zhuān)員體系。”肖新海介紹，基金監(jiān)管科從每個(gè)臨床科室抽取經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)生與護(hù)士各一名，成為科室的醫(yī)療和物價(jià)監(jiān)管專(zhuān)員，在科主任與護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)“三個(gè)不合理”及物價(jià)收費(fèi)監(jiān)管。

　　以監(jiān)管專(zhuān)員、監(jiān)管科室、職能部門(mén)為主要力量的三級(jí)管理體系，自此建立。

　　“醫(yī)保監(jiān)管科制定醫(yī)保監(jiān)管專(zhuān)員職責(zé)，并指導(dǎo)醫(yī)保監(jiān)管專(zhuān)員在科室開(kāi)展工作。”肖新海說(shuō)，由專(zhuān)員們組織科室醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行三個(gè)不合理及物價(jià)不合理收費(fèi)的自查自糾，醫(yī)保監(jiān)管科根據(jù)科室自查自糾的情況隨機(jī)抽取專(zhuān)員進(jìn)行科間交叉檢查。

　　醫(yī)保監(jiān)管專(zhuān)員成立后，通過(guò)對(duì)醫(yī)保政策在科室里的上傳下達(dá)，使得政策更具有落地性，并促進(jìn)科室內(nèi)部自查自糾工作的質(zhì)量提升。

　　除安化縣人民醫(yī)院、安化縣中醫(yī)醫(yī)院以外、安化縣第二人民醫(yī)院等縣級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)均設(shè)立醫(yī)保基金監(jiān)管科室，在安化縣醫(yī)保局的引導(dǎo)下，以局基金監(jiān)管+院基金監(jiān)管+科專(zhuān)員監(jiān)管的模式初步形成，既加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管力量，又拓展“清廉醫(yī)保”建設(shè)載體，為患者營(yíng)造了良好的就醫(yī)環(huán)境。

　　新常態(tài)煥發(fā)新面貌

　　不合理用藥，有過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題；

　　購(gòu)銷(xiāo)存不規(guī)范，有醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)問(wèn)題；

　　虛計(jì)手術(shù)耗材和手術(shù)項(xiàng)目，有虛構(gòu)醫(yī)療問(wèn)題……

　　打開(kāi)安化縣第二人民醫(yī)院自查自糾問(wèn)題臺(tái)賬，雖涉及問(wèn)題不同，違規(guī)資金各異，但結(jié)果一致：退還違規(guī)資金。

　　規(guī)范診療行為、充實(shí)醫(yī)保資金，這是安化縣第二人民醫(yī)藥基金監(jiān)管科成立后，進(jìn)行自查自糾的成果。在安化縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自查自糾也逐漸常態(tài)化。

　　醫(yī)保監(jiān)管科根據(jù)科室自查自糾情況、臨床藥學(xué)室及質(zhì)控科對(duì)三個(gè)不全理的檢查結(jié)果、醫(yī)保監(jiān)管科對(duì)自查病歷的抽檢結(jié)果實(shí)行整合，形成反饋表反饋給科室進(jìn)行整改。

　　自查自糾是否科學(xué)合理，也在于醫(yī)保監(jiān)管科協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、臨床藥學(xué)室、物價(jià)科等多個(gè)職能部門(mén)，從核心制度的落實(shí)、合理用藥的強(qiáng)化、違規(guī)收費(fèi)的改正等不同的角度，對(duì)臨床科室實(shí)行聯(lián)合督查。尤其是注重環(huán)節(jié)質(zhì)控，將問(wèn)題發(fā)現(xiàn)在早期，使之能夠得到及時(shí)的修正。

　　醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、物價(jià)科均分別針對(duì)存在的核心制度落實(shí)不到位現(xiàn)象、診療不合理現(xiàn)象、物價(jià)不合理收費(fèi)現(xiàn)象進(jìn)行了績(jī)效KPI扣分處罰。通過(guò)多部門(mén)協(xié)調(diào)，有利于提高工作效率，使問(wèn)題暴露得更全面、更詳細(xì)、更精準(zhǔn)。

　　同時(shí)，由于醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員的參與，減少了臨床醫(yī)生對(duì)三個(gè)不合理判定理由的爭(zhēng)執(zhí)，促進(jìn)對(duì)診療不合理現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步規(guī)范診療行為，避免違規(guī)行為的發(fā)生。

　　自查自糾是手段，根本目的在于促進(jìn)問(wèn)題的解決。安化縣“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)們”針對(duì)自查自糾問(wèn)題，分析原因，明確責(zé)任，立查立改，將問(wèn)題線(xiàn)索逐一整改到位，僅在基金監(jiān)管科成立當(dāng)月，便返還醫(yī)保資金約38萬(wàn)元。確保了醫(yī)保資金的合規(guī)使用，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，提高了醫(yī)保基金使用率。