醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，守護好醫(yī)保基金安全有著重要意義。國家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》將于4月1日起施行，進一步細化基金監(jiān)管“紅線”。

　　為什么要出臺細則？細則有哪些內(nèi)容？國家醫(yī)保局3月31日召開新聞發(fā)布會進行解讀，回應社會關切。

　　提高基金監(jiān)管精細化水平

　　“近5年來，各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金約1200億元，基金監(jiān)管工作成效顯著。”國家醫(yī)保局副局長黃華波說，與此同時，醫(yī)保支付方式改革、長期護理保險制度推進等也帶來了新的監(jiān)管課題，醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法實踐中面臨的問題和困難也有待解決。

　　此次即將施行的細則共5章46條，從基金使用、監(jiān)督管理、法律責任等方面作出細化規(guī)定，是對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的進一步完善，為基金監(jiān)管提供操作性更強的法律制度依據(jù)。

　　比如，針對醫(yī)保支付方式改革中出現(xiàn)的高編高套、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費用等監(jiān)管難點，細則明確了基金損失的認定、基金損失時點的認定以及基金損失的計算方法等。

　　醫(yī)保基金監(jiān)管涉及協(xié)議處理、行政處罰與刑事追責等多個環(huán)節(jié)。黃華波說，針對其中存在的職責交叉、銜接不暢等“梗阻”問題，細則明確權責邊界和銜接流程，提升醫(yī)保基金監(jiān)管的效能和法治化水平。

　　在處罰方面，細則堅持寬嚴相濟，杜絕“一刀切”，明確了輕微不罰的適用標準、首違慎罰的處理方式。如初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰。

　　重點打擊兩大類騙保行為

　　國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，此次細則將重點打擊以“車接車送、減免費用、購藥贈送米面油”等方式進行騙保的問題和倒賣藥品、非法買賣“回流藥”等問題。

　　細則明確，定點醫(yī)藥機構(gòu)通過說服、虛假宣傳、違規(guī)減免費用、提供額外財物或服務等方式，誘使引導他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的，可以認定為欺詐騙保。

　　對于參保人而言，若明知他人實施騙保行為，仍參與其組織的涉及醫(yī)保基金使用的活動，并接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務的，可按欺詐騙保予以處罰。

　　針對“回流藥”亂象，細則作出清晰界定，比如參保人員將醫(yī)保基金已支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等進行轉(zhuǎn)賣的，可認定為轉(zhuǎn)賣藥品行為。

　　倒賣“回流藥”的藥販子等職業(yè)騙保人如何認定？顧榮說，對于個人長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫(yī)療保險藥品的，可以認定以欺詐騙保為目的。

　　“一名參保人同時手持十余張醫(yī)保憑證到定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)開藥，定點醫(yī)藥機構(gòu)工作人員發(fā)現(xiàn)明顯異常后，仍不核對身份信息或做其‘幫手’的，也可以認定為騙保。”顧榮說，藥品追溯碼可以作為醫(yī)保部門執(zhí)法取證的依據(jù)。

　　此外，細則還細化明確了個人有關違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的常見情形，包括重復享受待遇、享受他人醫(yī)保待遇、出租本人醫(yī)保憑證并非法獲益、虛構(gòu)事實騙取各類醫(yī)保待遇等。

　　讓基金監(jiān)管更加智能

　　近5年來，智能監(jiān)管已經(jīng)挽回醫(yī)保基金損失95億元。全流程、全領域、全鏈條的智能監(jiān)管體系為守護基金安全裝上“數(shù)字天眼”。

　　“我們構(gòu)建了醫(yī)藥機構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管三道防線，形成了梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應。”顧榮說，大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術也發(fā)揮著積極作用。

　　目前，國家醫(yī)保局已公開發(fā)布8批醫(yī)保基金智能監(jiān)管規(guī)則及知識點，大力推進事前提醒系統(tǒng)建設和應用，推動實現(xiàn)風險前置防控。所有定點醫(yī)藥機構(gòu)都可以免費接入。

　　此外，細則進一步明確了定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人信用管理的相關規(guī)定，細化相應的信用評價和激勵約束制度。

　　“2025年起，醫(yī)保部門通過‘駕照式記分’方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關責任人實施分級分類管理。”顧榮介紹，制度實施以來，暫停或終止醫(yī)保支付資格3558人次，對一批違法違規(guī)人員予以記分。今年將在全國范圍內(nèi)開展定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人醫(yī)保信用管理試點工作。

　　國家醫(yī)保局醫(yī)保中心主任樊衛(wèi)東介紹，細則明確了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基金支付責任、核查基金使用行為、加強經(jīng)辦機構(gòu)自身建設三方面具體職責內(nèi)容，進一步壓實醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)守護基金安全的“守門人”責任。