云南省正式實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度

　　迪慶州立足全州實(shí)際

　　補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)、提質(zhì)效

　　出臺了迪慶州職工醫(yī)保門診共濟(jì)實(shí)施細(xì)則

　　于2022年12月31日起正式實(shí)施

　　門診共濟(jì)保障制度的實(shí)施

　　保障職工醫(yī)保普通門診待遇

　　讓參保職工享受到醫(yī)保政策帶來的紅利

　　門診共濟(jì)的兩重含義

　　一是統(tǒng)籌共濟(jì)。對參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門診費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，使門診就醫(yī)患者也能享受到統(tǒng)籌基金報(bào)銷待遇。

　　二是賬戶共濟(jì)。實(shí)施門診共濟(jì)后，將個(gè)人賬戶保障范圍進(jìn)一步延伸到父母、配偶、子女，并擴(kuò)大支付范疇，增強(qiáng)個(gè)人賬戶共濟(jì)功能，提升保障效益。

　　迪慶州醫(yī)療保障局黨組書記、局長馮玉兵介紹：

　　“此次職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革是為了激活大量沉淀的資金，讓更多有需要的人得到實(shí)惠，這才是改革的意義所在。改革后，大賬戶里的錢得到了更有效的利用，保障到真正更有需要的人。每個(gè)人無需求時(shí)少用，有看病需求時(shí)多用。”

　　建立共濟(jì)保障“大池子” 提升保障效益

　　職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度改革以來，最明顯的變化是調(diào)整個(gè)人賬戶的計(jì)入比例。“門診共濟(jì)”實(shí)施前，個(gè)人賬戶的劃入由個(gè)人繳納和單位繳納的一部分共同計(jì)入，門診共濟(jì)實(shí)施后，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。所以普遍個(gè)人賬戶的新計(jì)入減少。減少了部分并不意味著個(gè)人保障的損失，而是將原來由單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機(jī)制。這個(gè)新的保障機(jī)制總體上是基金平衡轉(zhuǎn)移，目的為了更好解決參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。據(jù)統(tǒng)計(jì)80%以上的個(gè)人賬戶資金沉淀在健康狀況較好的年輕人和健康群眾的賬戶中，有的年輕人個(gè)人賬戶沉淀達(dá)數(shù)萬元。另一方面，退休人員和患病群眾結(jié)存少不夠用、門診個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)重。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金設(shè)立是全體參保人之間的互助共濟(jì)，由全社會共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對高的人幫助收入相對低的人，體現(xiàn)了社會保障的再分配功能，保障更有支撐。

　　職工普通門診看病可報(bào)銷

　　3月22日，在迪慶州人民醫(yī)院門診繳費(fèi)窗口，迪慶州人民醫(yī)院職工章學(xué)美在收費(fèi)室拿出手機(jī)展示自己的醫(yī)保電子憑證，就直接完成了報(bào)銷，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分也直接從個(gè)人賬戶扣除了。

　　“這幾天我的肩周炎犯了，今天到中醫(yī)門診來檢查，用職工醫(yī)保卡支付，原本支付527.62元的費(fèi)用，自己只支付了335.08元，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付（醫(yī)保報(bào)銷）192.54元。減輕了我們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，感謝黨的好政策。”章學(xué)美說。

　　按照職工醫(yī)保門診共濟(jì)制度規(guī)定，參保職工一個(gè)自然年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的費(fèi)用，在職人員的起付線及支付比例在一級、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為30元、60%，60元、55%，90元、50%。退休人員的支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)，分別達(dá)到65%、60%和55%。職工普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度最高支付5000元。

　　職工門診共濟(jì)保障改革以來，互助共濟(jì)功能顯著提高，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。之前不報(bào)銷的門診常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍，有效減輕普通門診就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。特別是罹患慢性病的參保職工，獲益遠(yuǎn)超個(gè)人賬戶減計(jì)額，往往是減計(jì)數(shù)百元、報(bào)銷千余元甚至數(shù)千元。

　　自2022年12月31日零時(shí)迪慶州啟動實(shí)施了此項(xiàng)改革后，已有7.76萬人次職工享受醫(yī)保普通門診待遇，報(bào)銷比例最高65%，有力保障參保人門診就醫(yī)購藥需求，改革讓參保人獲得受益的紅利已經(jīng)顯現(xiàn)。

　　個(gè)人賬戶全家可共享

　　門診共濟(jì)保障機(jī)制除增加普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷外，還拓寬了參保職工個(gè)人賬戶的使用范圍。個(gè)人賬戶的使用范圍從參保人員本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，身體健康、生病少的職工醫(yī)保參保人可以把本人的個(gè)人賬戶與家庭成員關(guān)聯(lián)，支付子女、老人的就醫(yī)購藥費(fèi)用，保障范圍更大，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌基金社會“大共濟(jì)”、個(gè)人賬戶家庭“小共濟(jì)”。

　　3月22日，陶永蓮帶兒子到醫(yī)院看病，在工作人員的指導(dǎo)下將其子何煜彬的醫(yī)保信息和自己的個(gè)人賬戶進(jìn)行了綁定，在看病繳費(fèi)的過程中，將兒子看病的花費(fèi)一并通過自己的賬戶進(jìn)行了報(bào)銷。“以前職工醫(yī)保卡里的錢只能本人使用，年輕人生病少，用的機(jī)會少；小孩和老人用的多一些。現(xiàn)在卡里的資金全家共享，方便多了，減輕了看病負(fù)擔(dān)。”陶永蓮說道。

　　改革后，個(gè)人賬戶還可以用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，還可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險(xiǎn)及購買商業(yè)健康保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)，使用效率更高，保障范圍更廣。

　　迪慶州人民醫(yī)院黨委副書記、院長和嘉明表示：“建立門診共濟(jì)，擴(kuò)大了慢性病、特殊疾病的門診保障范圍，部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用將被納入普通門診報(bào)銷，并享受相應(yīng)的報(bào)銷比例和額度。同時(shí)為落實(shí)好迪慶州職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策，本院新設(shè)立便民門診，讓參保職工看病購藥更方便、醫(yī)療費(fèi)用保障更充分、獲得感更強(qiáng)。”